      <div class="contact-form well">
        <div class="col-xs-12 h3" id="chCallbackFormHeader">Оставьте заявку и мы перезвоним и уточним все детали</div>
        <form id="chCallbackForm2" class="clearfix">
         <input type="text" class="hide" name="user" placeholder="user">
          <div class="form-group col-sm-3">
            <label class="sr-only"></label>
            <input type="text" class="form-control" name="Имя" placeholder="Имя">
          </div>
          <div class="form-group col-sm-3">
            <label class="sr-only"></label>
            <input type="text" class="form-control" name="Телефон" placeholder="Телефон *" data-validation="phone">
          </div>
          <div class="form-group col-sm-3">
            <label class="sr-only"></label>
            <input type="text" class="form-control" name="Марка и модель авто" placeholder="Марка и модель авто">
          </div>
          <div class="col-sm-3">
            <button type="button" name="submit" onclick="yaCounter23568694.reachGoal('zayavka');" class="form-submit btn btn-danger btn-block">Оставить заявку</button>
          </div>
          <input type="hidden" name="id" value="{$page->id}">
        </form>
      </div>
{literal}
<script>
$(document).ready(function() {
    $('#chCallbackForm2').sendForm({'header' : '#chCallbackFormHeader'});
});
</script>
{/literal}    